健康保险流通与责任法案 (HIPAA) 通知

本通知描述了如何使用和披露您的医疗信息以及您如何获取该信息。请仔细查看。

我们关心患者的隐私，并努力保护您的医疗信息的机密性。联邦立法要求我们发布有关我们隐私惯例的官方通知。您有权对您的医疗信息保密，并且法律要求这种做法，以维护受保护的健康信息的隐私。该做法必须遵守当前有效的隐私惯例通知的条款，并提供其与受保护的健康信息相关的法律义务和隐私惯例的通知。如果您对本通知有任何疑问，请联系本诊所的隐私官。

谁将遵循本通知？

任何被授权将信息输入您的医疗记录的医疗保健专业人员、该诊所中可能需要访问您的信息的所有雇员、工作人员和其他人员都必须遵守本通知。所有子公司、业务伙伴（例如计费服务）、该实践的场所和地点可能会出于本通知中所述的治疗、付款目的或医疗保健操作而相互共享医疗信息。除非涉及治疗，否则只会共享完成任务所需的最低限度的必要信息。

我们如何使用和披露您的医疗信息

以下类别描述了我们在未经您明确同意或授权的情况下使用和披露医疗信息的不同方式。为每个类别的使用或披露提供了示例。并未列出某个类别中所有可能的用途或披露。

用于治疗。我们可能会使用和披露有关您的医疗信息，以便为您提供医疗或服务。示例：在治疗您的特定病症时，我们可能需要知道您是否有过敏症，这可能会影响我们为治疗过程开出的药物。

付款。我们可能会使用和披露您的医疗信息，以便向您、保险公司或第三方收取您从我们这里获得的治疗和服务的费用并收取费用。示例：我们可能需要将您受保护的健康信息（例如您的姓名、地址、就诊日期以及识别您的诊断和治疗的代码）发送给您的保险公司以进行付款。

用于医疗保健运营。我们可能会使用和披露您的医疗信息以进行医疗保健操作，以确保您获得优质的护理。示例：我们可能会使用医疗信息来审查我们的治疗和服务，并评估我们的员工在照顾您方面的表现。

参与您护理的人员。我们可能会向亲戚、密友或您指定的任何其他人披露有关您的医疗信息，前提是该人参与您的护理并且该信息与您的护理相关。例如：如果患者是未成年人，我们可能会向父母、监护人或其他负责未成年人的人披露有关未成年人的医疗信息，但在有限情况下除外。

法律要求。只要法律要求，我们就会使用和披露有关您的医疗信息。许多州和联邦法律要求我们使用和披露医疗信息。例如：州法律要求我们向警方报告枪伤和其他伤害，并向社会服务部报告已知或可疑的虐待或忽视儿童行为。我们将遵守这些州法律和所有其他适用法律。

未经您同意或授权而进行的国家优先使用和披露

在法律允许的情况下，我们可能会在未经您许可的情况下使用或披露有关您的医疗信息，以进行被视为“国家优先事项”的活动。政府已确定，在某些情况下，披露医疗信息非常重要，因此未经个人许可披露医疗信息是可以接受的。一些例子包括：

执法或惩教机构，例如惩教机构在对囚犯进行调查期间需要的；
对健康或安全的威胁，例如避免或减轻严重威胁；
工人赔偿或类似计划，例如处理索赔；
虐待、忽视或家庭暴力，例如如果您是成年人并且我们有理由相信您可能是虐待的受害者；
卫生监督活动，例如向政府机构调查可能的保险欺诈；
法庭或法律程序，例如法官命令我们这样做；
研究组织，例如该组织是否满足保护医疗信息隐私的某些条件；
验尸官或法医对尸体进行鉴定；
公共卫生活动，例如美国食品和药物管理局 (FDA) 要求的；和
某些政府职能，例如为政府职能使用或披露，例如军事和退伍军人活动以及国家安全和情报活动。

需要您书面授权的受保护健康信息的使用和披露

以下有关您的医疗信息的使用和披露只有在您或您的个人代表的授权（签署许可）的情况下才会进行：

出于营销目的的使用和披露。
使用和披露构成您的医疗信息的销售。
如果我们保留心理治疗笔记，则心理治疗笔记的大多数用途和披露。
本通知中未描述的任何其他用途和披露。

您对您的医疗信息拥有多项权利。本通知的这一部分将简要提及每项权利。如果您想了解更多有关您权利的信息，请联系我们的隐私官。本通知或适用于我们的法律未涵盖的医疗信息的其他使用和披露只有在获得您的书面授权后才能进行。如果您允许我们使用或披露您的医疗信息，您可以随时以书面形式撤销该许可。如果您撤销许可，我们将不再出于您书面授权所述的原因使用或披露您的医疗信息。您了解，我们无法收回经您许可已做出的任何披露，并且我们需要保留我们为您提供的护理记录。

您关于医疗信息投诉的个人权利。如果您认为您的隐私权受到侵犯，您可以向本诊所的隐私官或卫生与公众服务部部长提出投诉。所有的申诉必须以书面的形式提交。您不会因提出投诉而受到惩罚或歧视。

要向我们提出书面投诉，您可以直接将投诉提交给我们的隐私官，也可以将其邮寄到以下地址：

怀孕决定健康中心

收件人：客户服务总监

都柏林格兰维尔路东 665 号，120 室

俄亥俄州哥伦布 43229

电话：614-444-4411

要向联邦政府提交书面投诉，请使用以下联系信息：

民权办公室

美国卫生与公众服务部

西南独立大道 200 号HHH大厦509F室

华盛顿特区 20201

免费电话：1-877-696-6775

网站：https://www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint/index.html

电子邮件：OCRComplaint@hhs.gov

请求限制使用和披露的权利。您有权要求我们限制使用和披露您的医疗信息以进行治疗、付款和医疗保健操作。根据联邦法律，如果出现以下情况，我们必须同意您的请求并遵守您请求的限制：

除非法律另有要求，否则向健康计划披露信息是为了支付医疗保健业务（而不是为了进行治疗）；和，
医疗信息仅涉及所提供的医疗保健已全额自付费用的医疗保健项目或服务。

一旦我们同意您的请求，我们必须遵守您的限制（除非该信息是紧急治疗所必需的）。您可以随时取消限制。此外，我们可以随时取消限制，只要我们通知您取消限制，并继续将限制应用于取消之前收集的信息。您还有权要求我们限制向健康计划（健康保险公司）或其他方披露您的医疗信息和医疗保健治疗，前提是该信息仅与您或其他人所购买的医疗保健项目或服务相关。代表您的人（健康计划除外）已向我们全额付款。一旦您请求此类限制，并且已收到您的全额付款，我们必须遵守您的限制。

要求保密通信的权利。您有权要求我们如何向您发送有关医疗问题的通讯，以及您希望将这些通讯发送到何处。要请求保密通信，您必须向本诊所的隐私官提出请求。我们不会询问您提出请求的原因。我们将满足所有合理的要求。您的请求必须指定您希望联系的方式或地点。如果请求给执业造成不合理的负担，我们保留拒绝请求的权利。

检查和复制的权利。您有权检查和复制可用于做出有关您的护理的决定的医疗信息。通常这包括医疗和账单记录，但不包括心理治疗记录、为在民事、刑事或行政行为或程序中使用而编制的信息，以及法律禁止访问的受保护健康信息。要检查和复制可用于做出有关您的决定的医疗信息，您必须向本诊所的隐私官提交书面请求。如果您索取信息副本，我们保留对与您的请求相关的复印、邮寄或其他用品费用收取费用的权利。在某些非常有限的情况下，我们可能会拒绝您的检查和复制请求。如果您被拒绝获取医疗信息，您可以要求对拒绝进行审查。该诊所选择的另一名持照医疗保健专业人员将审查您的请求和拒绝。进行审核的人不会是拒绝您请求的人。我们将遵守审查结果。

修改权。如果您认为我们掌握的有关您的医疗信息不正确或不完整，您可以要求我们修改信息。只要信息被保留，您就有权要求修改。要请求修改，您的请求必须以书面形式提出并提交给本诊所的隐私官。此外，您必须提供支持您请求的理由。如果您的修改请求不是书面形式或未包含支持该请求的理由，我们可能会拒绝您的修改请求。此外，如果该信息不是由我们创建、不是该诊所保存的医疗信息的一部分、不是您被允许检查和复制的信息的一部分、或者我们认为不属于该信息的一部分，我们可能会拒绝您的请求。准确、完整。如果我们拒绝您的修改请求，您有权向我们提交不同意声明。我们可能会准备对您的陈述进行反驳，并向您提供任何此类反驳的副本。不同意见的声明和任何相应的反驳将被存档，并与任何未来授权的有关您记录的适当部分的信息请求一起发送。

对我们所做披露进行核算的权利。

您有权收到我们过去六 (6) 年披露的账目（即详细列表）。如果您想获得记账，您可以向我们发送一封请求记账的信函、填写记账申请表或联系我们的隐私官。会计申请表可从我们的隐私中心获取。会计将不包括多种类型的披露，包括治疗、付款或医疗保健运营的披露。如果我们在电子健康记录 (EHR) 系统中维护您的医疗记录，您可以要求包含治疗、付款或医疗保健操作的披露信息。会计也不包括 2003 年 4 月 14 日之前披露的信息。如果您每十二 (12) 个月请求一次以上会计，我们可能会向您收取费用，以支付准备会计的费用。

请求替代联系方式的权利。

您有权要求在不同地点或通过不同方式与您联系。例如，您可能更愿意将所有书面信息邮寄到您的工作地址而不是家庭地址。我们将同意任何其他联系方式的合理要求。如果您想请求其他联系方式，您必须向我们提供书面请求。您可以写信给我们或填写替代联系申请表。我们的隐私官可提供替代联系申请表。

如果您的医疗信息发生泄露，您有权收到通知。

如果您的医疗信息遭到泄露，您还有权收到通知。如果您的医疗信息发生泄露，并且该信息不安全（未加密），我们将立即通知您以下信息：

对所发生事件的简要描述；
对所涉及健康信息的描述；
您可以采取的保护自己免受伤害的建议步骤；
我们正在采取哪些措施来应对违规行为；和，
联系程序，以便您可以获得更多信息。

选择退出筹款通讯的权利。如果我们进行筹款并使用美国邮政服务或电子邮件等通信方式进行筹款，您有权选择不接收我们发送的此类通信。如果您选择退出筹款通讯，请联系我们的隐私官。

获得本通知纸质副本的权利。您有权随时获得本通知的纸质副本。即使您同意以电子方式接收此通知，您仍然有权获得纸质副本。要获取当前通知的纸质副本，请向本诊所的隐私官书面索取一份。

本通知的变更。我们保留更改本通知的权利。我们保留使修订或更改的通知对我们已有的有关您的医疗信息以及我们将来收到的任何信息生效的权利。我们将发布当前通知的副本，生效日期位于第一页的右上角。